）□•••••）〒ご希望のサンプルのカタログNo.、サンプルご依頼の理由、施設名、お名前等必要事項をご記入いただき当社までFAXしてください。※サンプルはお一人様原則5種類とさせていただき、ご依頼いただける数量は、ラックであれば1ラック、バルクであれば10本とさせていただきます。※サンプルはご依頼から数日以内に、原則直送にて送らせていただきます。 □ ご希望のサンプルのカタログNo.： □ ご希望のサンプルのカタログNo.： □ ご希望のサンプルのカタログNo.：※サンプルは原則直接にてお送りいたします。販売店経由でのサンプル納品を希望される場合は、右記にを記入してください。 □販売店経由希望※ご希望のサンプル形態に○をしてください。ご住所：TelNo.：会社名/機関名/施設名/ご所属：お名前：□BMメールニュース配信会員登録希望（ ） 希望される場合のメールアドレス：（半角@を含むアドレスを100文字以内）。「.@(@の前にドット)」、「..(ドット2つ)」を含むメールアドレスはご利用いただけません。＊BM会員とは当社新商品や各種サービスの情報をいち早くお知らせするためのe-mail送信用会員です。登録料金、年会費等は一切かかりません。お取り扱い販売店名：ご担当者名：＜個人情報の取扱いについて＞当社は、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、当社または当社グループ会社が行う事業に関するご案内・ご提案、契約の締結・履行、アフターサービスの実施、お客さまへの連絡・通信、新しい商品・サービスの開発、およびお客さまに有益と思われる情報の提供などのために、お客さまの個人情報を利用させていただきます。お客さまの同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示、提供、販売することはありません。業務委託先にお客さまの個人情報を業務上委託する場合、当社は、委託先との間で取扱いに関する契約を結ぶなど、適切な監督を行います。※ご不明な点等ございましたら、当社販売支援部(℡:03-6666-5903)までお問い合わせ下さい。現在ご使用製品との比較（ご使用メーカー：□形状確認（□その他（サンプルご使用後、ご使用の感想をご記入いただき再度FAXいただけましたら幸いです。カタログNo./製品名□今後購入する □購入を検討 □購入しない下記太枠内は記入もれのないようお願いいたします。サンプルご依頼の理由サンプルご使用の感想□良 □悪 ご感想：□良 □悪 ご感想：□良 □悪 ご感想：□良 □悪 ご感想：□良 □悪 ご感想：（理由：10本/1ラック □ ご希望のサンプルのカタログNo.：10本/1ラック □ ご希望のサンプルのカタログNo.：10本/1ラックE-mailアドレス： FAXNo.：支店・営業所：TELNo.：カタログNo.： 使用数量： 本/月）10本/1ラック10本/1ラックのため）99FAX：03-5677-4081サンプル依頼書
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